Анкета

Анкета участницы (ка) на индивидуальное сопровождение

Заполните эту анкету максимально честно и подробно для того, чтобы я смогла выстроить Ваш рацион исходя из запросов, предпочтений и возможных ограничений. Это поможет прийти нам к результату максимально комфортно и безопасно.

С заботой, Ваш нутрициолог Ольга Багирова

Имя, Фамилия

Возраст

Рост

Вес текущий

Вес желаемый

Беременность

Кормление грудью

Были ли роды и сколько?

Имеются ли у вас заболевания сердечно-сосудистой системы (давление, боли в сердце, порок сердца, варикозное расширение вен)

Были ли у вас проблемы, связанные с эндокринологией ( гипотериоз, гипертериоз, токсический зоб, диабет) Какие?

Имеете ли вы заболевания ЖКТ ( язвенная болезнь, хронический гастрит, заболевания печени ,изжога, рефлюкс, повышенный метеоризм на отдельные продукты) Какие?

Имеются ли у вас проблемы с мочевыводящей системой (цистит, опущение почек, пиелонефрит) Какие?

Имеются ли у вас проблемы с опорно-двигательным аппаратом (позвоночник, крупные и мелкие суставы, затруднения в движении, отечность) Какие?

Имеются ли у вас проблемы с уровнем сахара в крови?

Имеются ли у вас какие-либо ограничения в питании, связанные с состоянием здоровья (в том числе аллергии)?

Употребляете ли вы лекарственные средства, гормональные препараты? Какие?

Употребляете ли вы какие-либо БАДы, дополнительные средства для снижения веса? Какие?

Попытки похудения (что работало, а что нет)

Занимаетесь ли спортом? Каким? Как часто?

Уровень физической активности. Низкий, средний, высокий. (указать какой)

Сколько часов в сутки обычно спите?

Часто ли случаются стрессовые ситуации?

Какие продукты предпочитаете? Пропишите по названиям:

ПТИЦА (напишите подробнее какая часть: грудка/бедро?)

СУБПРОДУКТЫ

КРАСНОЕ МЯСО

РЫБА

МОРЕПРОДУКТЫ

КРУПЫ

МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ

ОРЕХИ

Дата